Autorisation crème de change

Responsable légal et enfant

Nom du parent

Prénom du parent

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Produit de change

Marque et modèle précis de la crème

Consignes d’application (fréquence, quantité…)

Ordonnance médicale

J’autorise le personnel de la structure à appliquer à mon enfant la crème de change que je fournis. Je m’engage à en assurer le renouvellement en quantité suffisante.

Signature

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».